お申し込み

下記項目を全てご入力いただけますと、ご来店時の申し込み用紙のご記入を省略させていただきます。
参加が2回目以降の方で、連絡先などの変更が無ければ（※）の部分のみのご入力で結構です。

お名前※
年齢 歳
性別 男 女
ＰＣから送信可能な携帯メールアドレス※
確認用メールアドレス
参加者の携帯番号
緊急連絡先と続柄
郵便番号
住所
メディカルチェック

（該当する項目にチェックしてください。また、いずれも当てはまらない場合は「上記すべて当てはまらない」にチェックしてください）		 偏頭痛をよく起こしますか？また、その予防薬を飲むことがある

神経の障害（半身が動かなくなった、しびれた、言葉がしゃべりにくくなった、突然目の前が真っ暗になったなど）を起こしたことがある

最近５年間に、頭を打って意識を失ったことがある

てんかん発作やけいれん発作を起こしたことがある また、それらの発作の予防薬を飲んだことがある

乗り物酔いをしやすい

高血圧と診断されたことがあるまた、血圧を下げる薬を飲んでいる

狭心症、心筋梗塞を起こしたことがあるまた 心臓や血管の手術を受けたことがある

不整脈、胸痛、労作後の息切れなど、発作的に起こる症状がある

その他、心臓の病気を持っている

気管支喘息と診断されたことがある

気胸（肺に穴が空く病気）を起こしたことがある

その他、肺の病気を持っている

胃や腸に潰瘍ができたことがあるまた、 潰瘍の手術を受けたことがある

首、背中、腰、四肢に痛みや異常があり、治療を受けたことがある

骨折、ねんざ、脱臼を起こした後の、関節などの痛みの後遺症が残っている

血液の病気（貧血、出血しやすいなど）はある また、血液の流れが悪くなる、血管が詰まるなどの病気で手術を受けたことがある

内分泌の病気（糖尿病、甲状腺の病気）を指摘されたことがある

精神病、不安障害（パニック発作、閉鎖恐怖症など）を指摘されたことがある

アレルギー性鼻炎の症状を起こしたことがある

副鼻腔炎、気管支炎または風邪をひいている

副鼻腔の手術を受けたことがある

耳の病気、聴覚の異常、平衡感覚の異常を経験したことがあるまた、耳の手術を受けたことがある

潜水障害（耳、副鼻腔、肺の気圧変化による外傷、減圧症）を起こしたことがある

最近健康診断を受けて、医師の精密検査を勧められ、まだ受けていない項目がある

上記すべて当てはまらない

* 体験・スクール・ファンダイブ共に耳の抜けにくい体質の方は予め耳鼻科へ受診し「通気」をしておかれることをお勧めします。
* 当日の体調には十分にご留意頂き　二日酔い・睡眠不足・風邪気味・薬を服用　等 体調不良の場合には参加をお控えください。
参加希望日
集合希望場所※
レンタル器材 ＊ダイコン・ブイ・コンパスはオプションです 不要 必要（必要器材は）

必要器材は フルセット　　 スーツ　　 3点　　 BC/レギュ ダイブコンピューター 　　　　　　　　　 マーカーブイ コンパス
※ 器材が必要な方のみ 身長 cm　　体重 kg　　足のサイズ cm
申し込み内容orあなたのCカードランクは
経験本数は
最近潜られたのはいつ頃ですか？※
Ｃカード認定団体・番号・取得年月日　及びご質問